Planos de saúde devem justificar recusa de atendimento em 48 horas

Planos de saúde que negarem cobertura de exames, procedimentos e consultas, deverão justificar por escrito, a partir dessa terça-feira, o motivo de ter negado autorização para qualquer procedimento médico, mediante solicitação do usuário. A negativa de cobertura respondeu por 76% das reclamações recebidas em 2012 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do sistema.

Até ontem, somente a negativa injustificada de atendimento poderia provocar a suspensão da venda do plano. Os planos de saúde são avaliados a cada três meses e, na primeira queixa, são penalizados com multa. Mas, caso sejam reincidentes na reclamação, a venda total ou parcial do plano pode ser suspensa e os dirigentes técnicos da operadora, afastados provisoriamente. O próximo ciclo de suspensões de planos deve ser anunciado em julho.

Em entrevista concedida em abril, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, disse que os tipos de queixa que podem levar o plano de saúde a ter as vendas suspensas aumentaram. "A negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não garantir o reembolso passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do direito de venda", explicou o ministro.

O ministro pede que o consumidor lesado pelo mau atendimento do plano de saúde denuncie o fato à ANS. "O que queremos é estimular a reclamação, que o usuário comunique a ANS. A queixa registrada pelo usuário é decisiva para o controle de qualidade que é preciso ser feito nos planos de saúde", afirmou.

Como fazer

De acordo com informações da assessoria de imprensa da ANS, o usuário deverá fazer a solicitação para obter a recusa por escrito no prazo de 48h - só a partir do pedido é que a entrega será obrigatória.

A recusa escrita "deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa". Ela poderá ser dada por correspondência ou por e-mail, conforme escolha do usuário do plano, sempre respeitado o limite de 48h para entrega.

Multas

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei (desde que seja solicitada pelo usuário) pagará multa de R$ 30 mil. Se o caso for de urgência e emergência, a multa será de R$ 100 mil.

Conforme a agência, atualmente o País possui 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18,6 milhões com planos exclusivamente odontológicos.